| نام : |
جنسیت |
| نام خانوادگی : |
* تاریخ تولد  |
| تاریخ ثبت شکایت: |
|
| استان: |
* |
| شماره تلفن ثابت: |
پیش شماره: |
| شماره تلفن همراه: |
* |
| نشانی محل سکونت: |
|
| آدرس ایمیل: |
آدرس ایمیل فاقد www در ابتدا میباشد لطفا دقت فرمایید. |
| اطلاعات مربوط به محصول: |
| نام محصول: (درج شده روی لیبل) |
* وزن محصول: |
| سری ساخت: (درج شده در کنار قیمت) |
* تاریخ تولید: * تکمیل دقیق این قسمت ما را در پیگیری بهتر خواسته شما یاری میدهد |
| آیا نمونه محصول را نگهداشته اید؟ |
بله نمونه محصول را دارم |
| شرح انتقاد یا پیشنهاد: |
|
در صورت تمایل میتوانید تصویری در ارتباط با موضوع مورد ثبت دارید در این قسمت بارگذاری نمایید.
 |
![لطفا متن درون تصویر را در جعبه متن زیر آن وارد نمائید]() 
* |
مصرف کننده گرامی در صورت نیاز به تماس با شما مایل هستید در کدام بازه زمانی با شما تماس گرفته شود؟ |
|
|
